四川德陽醫(yī)療保險付費總額控制方案

　　為確保城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展，提升醫(yī)保質(zhì)量，強化基金管理，體現(xiàn)基本醫(yī)療保險付費制度公平，日前，德陽市人力資源和社會保障局、市財政局聯(lián)合印發(fā)了《德陽市基本醫(yī)療保險付費總額控制暫行辦法》(以下簡稱《辦法》)，這意味著從今年起，德陽市將實行基本醫(yī)療保險付費總額控制。

　　據(jù)了解，基本醫(yī)療付費總額控制(以下簡稱總額控制)主要是指全市各級人力資源社會保障部門根據(jù)年度基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算，對協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)付費實行年度總額控制的一種管理行為。凡德陽市開展住院業(yè)務(wù)的協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)，原則上實行住院費用總額控制，協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立的分院納入總院實行總額控制費用預(yù)算。

　　總額控制的范圍為：基本醫(yī)療保險參保人員在協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)，住院發(fā)生的統(tǒng)籌基金實際支付費用，包括互聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費用、現(xiàn)金結(jié)算費用和按病種付費等方式結(jié)算的住院醫(yī)療費用。總額控制將堅持保障基本、科學(xué)合理、公開透明、激勵約束的原則，強化基金預(yù)算管理，實行“年度總量預(yù)算、月度定額控制、年中動態(tài)調(diào)整、年終統(tǒng)一清算”，全程主動接受紀(jì)檢、監(jiān)察等部門及社會的監(jiān)督，相關(guān)信息向社會公開。

　　《辦法》明確，總額控制方案按年編制，德陽市醫(yī)療保險局根據(jù)批準(zhǔn)的年度全市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出預(yù)算，在扣除門診特殊疾病醫(yī)療費、住院補充醫(yī)療保險費、大病保險費、門診統(tǒng)籌醫(yī)療費、一般診療費、市外就醫(yī)費等預(yù)算支出費用后，本著“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，制定年度總額控制方案。若發(fā)生降低服務(wù)、過度醫(yī)療、違反協(xié)議、弄虛作假以及其他違規(guī)情形，將減少總額指標(biāo)控制。

　　“協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)下達(dá)的年度總額控制指標(biāo)，建立醫(yī)療費用控制辦法，做到合理檢查、合理施治�！钡玛柺嗅t(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，該《辦法》出臺后，將優(yōu)化臨床治療路徑，積極主動降低醫(yī)療成本，為參保者提供性價比更高的醫(yī)療服務(wù)，同時也能促進(jìn)醫(yī)療資源更加科學(xué)合理配置，切實降低參保患者的個人負(fù)擔(dān)。

　　根據(jù)《辦法》，德陽市人力資源和社會保障局主管全市總額控制管理工作，對各縣(市、區(qū))總額控制管理工作進(jìn)行指導(dǎo)監(jiān)督，對經(jīng)辦機構(gòu)的履職情況和協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為進(jìn)行督查。各縣(市、區(qū))人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)本級經(jīng)辦機構(gòu)和轄區(qū)內(nèi)協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)總額控制的管理監(jiān)督工作。

　　●進(jìn)一步優(yōu)化臨床治療路徑

　　●降低醫(yī)療成本、參保患者個人負(fù)擔(dān)

　　●為參保者提供性價比更高的醫(yī)療服務(wù)

　　為確保城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展，提升醫(yī)保質(zhì)量，強化基金管理，體現(xiàn)基本醫(yī)療保險付費制度公平，日前，德陽市人力資源和社會保障局、市財政局聯(lián)合印發(fā)了《德陽市基本醫(yī)療保險付費總額控制暫行辦法》(以下簡稱《辦法》)，這意味著從今年起，德陽市將實行基本醫(yī)療保險付費總額控制。

　　據(jù)了解，基本醫(yī)療付費總額控制(以下簡稱總額控制)主要是指全市各級人力資源社會保障部門根據(jù)年度基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算，對協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)付費實行年度總額控制的一種管理行為。凡德陽市開展住院業(yè)務(wù)的協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)，原則上實行住院費用總額控制，協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立的分院納入總院實行總額控制費用預(yù)算。

　　總額控制的范圍為：基本醫(yī)療保險參保人員在協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)，住院發(fā)生的統(tǒng)籌基金實際支付費用，包括互聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費用、現(xiàn)金結(jié)算費用和按病種付費等方式結(jié)算的住院醫(yī)療費用。總額控制將堅持保障基本、科學(xué)合理、公開透明、激勵約束的原則，強化基金預(yù)算管理，實行“年度總量預(yù)算、月度定額控制、年中動態(tài)調(diào)整、年終統(tǒng)一清算”，全程主動接受紀(jì)檢、監(jiān)察等部門及社會的監(jiān)督，相關(guān)信息向社會公開。

　　《辦法》明確，總額控制方案按年編制，德陽市醫(yī)療保險局根據(jù)批準(zhǔn)的年度全市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出預(yù)算，在扣除門診特殊疾病醫(yī)療費、住院補充醫(yī)療保險費、大病保險費、門診統(tǒng)籌醫(yī)療費、一般診療費、市外就醫(yī)費等預(yù)算支出費用后，本著“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，制定年度總額控制方案。若發(fā)生降低服務(wù)、過度醫(yī)療、違反協(xié)議、弄虛作假以及其他違規(guī)情形，將減少總額指標(biāo)控制。

　　“協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)下達(dá)的年度總額控制指標(biāo)，建立醫(yī)療費用控制辦法，做到合理檢查、合理施治�！钡玛柺嗅t(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，該《辦法》出臺后，將優(yōu)化臨床治療路徑，積極主動降低醫(yī)療成本，為參保者提供性價比更高的醫(yī)療服務(wù)，同時也能促進(jìn)醫(yī)療資源更加科學(xué)合理配置，切實降低參�；颊叩膫�人負(fù)擔(dān)。

　　根據(jù)《辦法》，德陽市人力資源和社會保障局主管全市總額控制管理工作，對各縣(市、區(qū))總額控制管理工作進(jìn)行指導(dǎo)監(jiān)督，對經(jīng)辦機構(gòu)的履職情況和協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為進(jìn)行督查。各縣(市、區(qū))人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)本級經(jīng)辦機構(gòu)和轄區(qū)內(nèi)協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)總額控制的管理監(jiān)督工作。

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